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Mle
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Monténégro
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Nigéria
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Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
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Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
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Slovénie
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Tadjikistan
Tanzanie (République-Unie de)
Taïwan
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Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
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Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
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Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
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États-Unis
Éthiopie
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Îles Cayman
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Îles Mariannes du Nord
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Îles mineures américaines
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Mois
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Nom et Prénom
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Prénom
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Mois
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Sexe
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Taille
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Poids
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Pression artérielle systolique
*
OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Pression artérielle diastolique
*
OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Avez-vous eu des consultations, actes d’investigation médicale ou un traitement médical pendant les derniers 6 mois ou en envisagez-vous ?
*
Oui
Non
Si oui, fournir des détails complets :
*
Avez-vous été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale ?
*
Oui
Non
Date et motif :
*
Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale ?
*
Oui
Non
Date et motif :
*
Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement médical (médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, appareillage....) ?
*
Oui
Non
Si oui, lequel ?
*
Etes-vous atteint d'une affection chronique ou de longue durée ?
*
Oui
Non
Si oui, laquelle ?
*
Avez-vous des séquelles d'accident, de maladie et/ou d'infirmité ?
*
Oui
Non
Si oui, préciser
*
Avez-vous été ou êtes-vous en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé ?
*
Oui
Non
Si oui, préciser
*
Souffrez-vous d'allergies ?
*
Oui
Non
Si oui, préciser
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Fumez-vous ?
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Oui
Non
Ajouter une 2ème personne
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2ème Personne
Nom et Prénom
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Prénom
Nom
Date de naissance
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Mois
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Sexe
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Taille
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Poids
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Pression artérielle systolique
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OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Pression artérielle diastolique
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OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Avez-vous eu des consultations, actes d’investigation médicale ou un traitement médical pendant les derniers 6 mois ou en envisagez-vous ?
*
Oui
Non
Si oui, fournir des détails complets :
*
Avez-vous été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale ?
*
Oui
Non
Date et motif :
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Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale ?
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Oui
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Date et motif :
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Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement médical (médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, appareillage....) ?
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Si oui, lequel ?
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Etes-vous atteint d'une affection chronique ou de longue durée ?
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Si oui, laquelle ?
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Avez-vous des séquelles d'accident, de maladie et/ou d'infirmité ?
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Avez-vous été ou êtes-vous en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé ?
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3ème Personne
Nom et Prénom
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Prénom
Nom
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Poids
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Pression artérielle systolique
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OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Pression artérielle diastolique
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OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Avez-vous eu des consultations, actes d’investigation médicale ou un traitement médical pendant les derniers 6 mois ou en envisagez-vous ?
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Oui
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Si oui, fournir des détails complets :
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Avez-vous été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale ?
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Oui
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Date et motif :
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Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale ?
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Date et motif :
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Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement médical (médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, appareillage....) ?
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Etes-vous atteint d'une affection chronique ou de longue durée ?
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Avez-vous des séquelles d'accident, de maladie et/ou d'infirmité ?
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Avez-vous été ou êtes-vous en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé ?
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Souffrez-vous d'allergies ?
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Fumez-vous ?
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4ème Personne
Nom et Prénom
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Prénom
Nom
Date de naissance
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Sexe
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Poids
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Pression artérielle systolique
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OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Pression artérielle diastolique
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Avez-vous eu des consultations, actes d’investigation médicale ou un traitement médical pendant les derniers 6 mois ou en envisagez-vous ?
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Si oui, fournir des details complets :
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Avez-vous été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale ?
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Oui
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Date et motif :
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Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale ?
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Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement médical (médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, appareillage....) ?
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Etes-vous atteint d'une affection chronique ou de longue durée ?
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Avez-vous été ou êtes-vous en arrêt de travail sur prescription médicale, pour raison de santé ?
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5ème Personne
Nom et Prénom
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Prénom
Nom
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Poids
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Pression artérielle systolique
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Pression artérielle diastolique
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OBLIGATOIRE : Si vous ne la connaissez pas vous pouvez la faire prendre par un médecin ou un pharmacien
Avez-vous eu des consultations, actes d’investigation médicale ou un traitement médical pendant les derniers 6 mois ou en envisagez-vous ?
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Oui
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Si oui, fournir des détails complets :
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Avez-vous été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale ?
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Devez-vous être hospitalisé ou subir une intervention chirurgicale ?
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Avez-vous suivi ou suivez-vous un traitement médical (médicaments, kinésithérapie, psychothérapie, appareillage....) ?
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Etes-vous atteint d'une affection chronique ou de longue durée ?
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Souffrez-vous d'allergies ?
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Oui
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6ème Personne
NOM
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Taille
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Poids
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Pression artérielle systolique
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Pression artérielle diastolique
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Etes-vous atteint d'une affection chronique ou de longue durée ?
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Trimestriellement
Semestriellement
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